MMI40 — Anamnese Feminina

1. Dados pessoais

Nome *

Idade *

Data de nascimento

Profissão

E-mail *

O que motivou a busca pela atividade física? Ex.: irregularidade menstrual, ondas de calor, insônia

Como começaram os sintomas?

Há quanto tempo persistem?

Os sintomas pioram em momentos específicos do dia ou sob estresse?

Qual o impacto desses sinais na rotina diária, no trabalho e nos relacionamentos?

Padrão menstrual atual

Os ciclos estão mais curtos, mais longos ou irregulares?

Houve mudança no fluxo (mais intenso ou escasso)?

Data da última menstruação (DUM)

Histórico obstétrico

Uso de contraceptivos

Histórico preventivo

Marque a intensidade dos sintomas nas últimas semanas: Leve / Moderada / Intensa.

Sintomas do sono

Dificuldade para adormecer ou despertares precoces (insônia)

LeveModeradaIntensa

Histórico oncológico

Diagnóstico prévio de câncer de mama ou endométrio

Histórico familiar de câncer de mama ou endométrio

Saúde óssea e vascular

Histórico de osteoporose

Trombose venosa profunda (TVP)

Embolia pulmonar

Histórico familiar

Alimentação

Pratica exercícios regularmente?

Qual modalidade e frequência?

Fuma?

Consome bebidas alcoólicas?

Em que quantidade?

Nível de estresse

Lista de fármacos, vitaminas ou fitoterápicos em uso contínuo

Clique nos dias para marcar o ciclo menstrual.